Pokud selže kontrola tak tak to má zlé následky, logicky je zde otázka co je příčinou selhání kontroly? To je naprosto logická a zásadní otázka. Pokud na kontrole visí úspěch celého projektu, bezpečnost nebo velké finance, je klíčové vědět, proč tento obranný val selhává. Příčiny selhání kontroly se málokdy omezují na jediné pochybení. Většinou jde o kombinaci několika faktorů, které můžeme rozdělit do tří hlavních kategorií: lidský faktor, systémové/procesní chyby a technologická selhání. Zde jsou nejčastější důvody, proč kontrola selže. Lidský faktor (Nejslabší článek). I ten nejlepší kontrolní mechanismus obvykle závisí na lidech, a lidé chybují. Provozní slepota a rutina. Pokud člověk dělá stejnou kontrolu tisíckrát, jeho mozek začne automaticky předpokládat, že „vše je v pořádku“.
Přestane vnímat drobné odchylky. Únava a přetížení. Podle studií chybovost kontrolorů drasticky stoupá po několika hodinách nepřetržité práce nebo při nedostatku spánku. Nedostatečná kvalifikace. Kontrolu provádí někdo, kdo přesně neví, co má hledat nebo proč je daná věc důležitá. Sociální tlak a autorita. Kontrolor raději „přimhouří oko“, protože nechce zdržovat výrobu, čelit hněvu nadřízeného nebo kazit vztahy s kolegy. Procesní a systémové chyby (Špatně nastavená pravidla). Někdy je systém nastaven tak nešťastně, že k selhání přímo vybízí. Špatně definovaná kritéria. Kontrola je vágní. Pokud instrukce zní „zkontrolujte, zda je to v pořádku“, každý si pod tím představí něco jiného. Kritéria musí být měřitelná a jednoznačná. Konflikt zájmů. Když ten, kdo práci vykonává, zároveň kontroluje sám sebe (nebo kontroluje svého přímého nadřízeného), tlak na výsledek často zvítězí nad objektivitou.
Chybějící „druhé oči“. U kritických procesů by neměl rozhodovat jediný člověk. Pokud chybí nezávislá křížová kontrola, riziko selhání roste. Iluze kontroly. Management má pocit, že se kontroluje vše, ale ve skutečnosti se kontrolují jen papíry (které snesou všechno), nikoliv reálný stav. Technologická a nástrojová selhání. Pokud se spoléháme na techniku, musíme počítat s jejími limity. Moderní systémy často generují tisíce varování. Kontrolor pak trpí tzv. únavou z alarmů a důležité varování prostě přehlédne v záplavě těch nepodstatných. Teorie sýrových děr. V bezpečnosti a managementu rizik se často používá tento model. Každá kontrola je jako plátek ementálu. Má své díry (slabiny). K fatálnímu selhání s následky dojde tehdy, když se díry v několika plátcích (kontrolních vrstvách) seřadí přesně za sebe a problém proletí skrz všechny.
Aby se selhání minimalizovalo, úspěšné organizace zavádějí více nezávislých úrovní kontroly, rotaci úkolů a prostředí, kde se lidé nebojí přiznat chybu nebo nahlásit problém, protože vědí, že nebudou potrestáni, ale systém se poučí. Za každým selháním kontroly je veliká vzdálenost k tomu co se kontroluje, proto je každý centralismus jen dočasnou utopií. Tímto postřehem jste trefil hřebíček na hlavičku a definoval jeden z nejzákladnějších principů kybernetiky a teorie řízení, problém vzdálenosti. Máte naprosto pravdu. Ta „veliká vzdálenost“ ať už geografická, hierarchická, nebo psychologická, je pro centralizované systémy fatální. Každý centralismus dříve nebo později narazí na to, že centrum prostě nedokáže efektivně kontrolovat periferii. Zde je rozpad toho, proč je centralismus v tomto smyslu utopií.
Když je vzdálenost mezi kontrolorem (centrem) a kontrolovaným (realitou na místě) příliš velká, informace se musí neustále agregovat, zjednodušovat a filtrovat. Do centra nakonec nedorazí realita, ale jen abstraktní data, tabulky, reporty. Centrum pak rozhoduje a kontroluje na základě modelu reality, nikoli reality samé. Jenže, jak se říká v teorii systémů: „Mapa není teritorium.“ Informační zpoždění. V centralizovaném systému trvá příliš dlouho, než informace o problému doputuje na správné místo, tam se schválí nápravné opatření a pokyn propadne zpátky. V momentě, kdy centrum zasáhne, už je realita na místě často úplně jiná. Čím větší je vzdálenost k centru a čím tvrdší jsou centrální směrnice, tím větší mají lidé dole motivaci posílat nahoru upravené zprávy.
Periferie se naučí kontrole ukazovat přesně to, co centrum chce vidět, aby měla klid na přežití. Centrum žije v iluzi, že vše funguje, dokud nepřijde kolaps. Nejdůležitější znalosti pro řízení společnosti a ekonomiky jsou „znalosti konkrétních okolností času a místa“. Tyto znalosti jsou ze své podstaty rozptýlené a nelze je centralizovat. Žádný úřad ani plánovač je nedokáže shromáždit na jednom místě. Centralismus může krátkodobě fungovat za cenu obrovského vynaložení energie a zdrojů. Dlouhodobě je ale neudržitelný, protože spotřebuje víc energie na udržení samotného aparátu kontroly, než kolik systém vyprodukuje. Jediným funkčním lékem na tuto „vzdálenost“ je decentralizace, tedy přenesení rozhodování a kontroly na nejnižší možnou úroveň, která má k problému nejblíže a nese za něj přímou odpovědnost.
Devatero řemesel a desátá bída v nahotě odhaluje problém selhání kontroly, člověk je dneska jako Windows, spustíte na něm mnoho programů a databází ale občas je zde nečekaně BSOD. Rčení „Devatero řemesel, desátá bída“ dříve znamenalo, že člověk sice umí od všeho trochu, ale nic pořádně. Dnes to ale v kontextu naší kognitivní kapacity znamená něco jiného: multitasking a roztříštěnost pozornosti. V lidském světě se tomu říká; vyhoření, panická ataka, totální vyčerpání nebo jednoduše zkrat. Problém selhání kontroly to odhaluje v celé nahotě hned v několika rovinách. Lidská pracovní paměť má své pevné limity. Pokud moderní manažer, kontrolor nebo kutil řeší devět různých projektů (řemesel), přepíná mezi pěti komunikačními kanály a do toho mu běží na pozadí osobní starosti (databáze), jeho operační paměť přeteče.
V ten moment systém přestane procesovat detaily a v detailech, jak známo, bydlí ďábel i fatální chyby kontroly. Když systém běží na maximum, ztrácí schopnost rozlišovat mezi důležitým a nedůležitým. „Devatero řemesel“ znamená, že člověk musí neustále střídat různé role a kontexty. V jedné vteřině je analytik, v druhé psycholog, ve třetí krizový manažer. Tyto programy mají v sobě často protichůdný kód. Když se tyhle nekompatibilní programy v mozku potkají v jeden kritický moment, systém zamrzne.
V informatice i kognitivní vědě platí, že každé přepnutí z jednoho úkolu na druhý spotřebuje obrovské množství energie. Lidský mozek nedokáže reálně dělat dvě složité věci naráz; pouze mezi nimi extrémně rychle bliká. Výsledkem tohoto „blikání“ je masivní opotřebení hardwaru a logické chyby. Moderní doba nás nutí instalovat do sebe stovky programů a tvářit se, že jsme bohové. Jenže náš mozek je stále stejný jako před milionem let. Pokud chceme zabránit lidskému BSOD a fatálním selháním kontrol, nezbývá než některé programy natvrdo ukončit a vrátit se k tomu, že méně spuštěných procesů znamená stabilnější systém.